טופס להגשת תלונה לממונה תלונות הציבור

שדות המסומנים בכוכבית (*) הם שדות חובה.

פרטי המתלונן/ת

שם מלא *

מספר תעודת זהות *

כתובת *

טלפון בבית

טלפון נייד *

דוא"ל *

שם העורך דין

כתובת העורך דין

טלפון העורך דין

דוא"ל העורך דין

ייפוי כוח

כלפי מי התלונה ? *

נושא *

תאריך המקרה *

פרטי המקרה *

מדוע דרך פעולת העיריה אינה צודקת? *

מה עשית עד עכשיו כדי לפתור את הבעיה? *

האם הוגשה תלונה במשטרה? * כן לא

האם העניין הוכרע בבית המשפט או בית דין או תלוי ועומד בפני בית משפט או בית דין? * כן לא

סעד מבוקש

קובץ 1

קובץ 2

קובץ 3

קובץ 4

תאריך *

אישור אימות פרטים * הנני מאשר כי כל הפרטים המופעים בטופס זה נכונים