הצהרת בריאות
מתנדב/ת יקר/ה
במסגרת התנדבותך ותפקידך ביחידת החילוץ העירונית רחובות, הכולל פעילות בעצימות בינונית-גבוהה ,
הנך נדרש/ת למלא הצהרת בריאות שנתית,.
במידה וקיימת מגבלה רפואית הנך נדרש/ת לצרף אישור מרופא משפחה.
 
 
נא לסמן במקום הנכון:
האם הינך סובל/ת ממחלות לב ? (חובה) שדה חובה
 
האם הינך מתקשה בעליה של 2 קומות ברגל ? (חובה) שדה חובה
 
האם הינך סובל/ת או סבלת בעבר מאירועי עילפון ? (חובה) שדה חובה
 
האם עברת אירוע של איבוד הכרה בחמש שנים האחרונות ? (חובה) שדה חובה
 
האם אובחנת בעבר או מאובחן/ת כיום עם אפילפסיה ? (חובה) שדה חובה
 
האם אי פעם עברת אירוע מוחי (שבץ) ? (חובה) שדה חובה
 
האם עברת התקפים של ירידה חדה ברמת הסוכר בדם ? (חובה) שדה חובה
 
האם הינך סובל/ת ממחלות גרמיות ? (חובה) שדה חובה
 
האם הינך סובל/ת ממחלות ריאות ? (חובה) שדה חובה
 
האם הינך לוקח/ת תרופות באופן קבוע ? (חובה) שדה חובה
האם באיזו תדירות הינך עוסק בספורט ? 1 -(לא עוסק כלל) 5 -(פעיל בעצימות גבוהה) (חובה) שדה חובה
 
(חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
Browser not supported