תושבות ותושבים יקרים, שלום רב, 
שמחים שבחרת להגיש מועמדות ולקחת חלק באסיפת האזרחים העירונית שתעסוק בשאלה:
כיצד נכון לקבל החלטות בנוגע לאופן השימוש בשטחים ובמבנים ציבוריים בשכונות וברחבי העיר, באופן שישקף את צורכי כלל התושבים והקהילות וייתן להם מענה מיטבי?
נבקשך למלא את השאלון שלפניך, שיסייע לנו בתהליך בחירת חברות וחברי האסיפה. מתוך כלל ממלאי השאלון תיערך הגרלה, תוך שמירה על ייצוג יחסי של הקבוצות השונות באוכלוסיית העיר.
חשוב לנו להדגיש: גם מי שלא ייבחרו כחברי האסיפה, יוכלו להשמיע את קולם, להתייחס לנושא ולהעלות הצעות ורעיונות. 
הזדמנויות נוספות לקחת חלק בתהליך, בהן ערב פתוח ביום חמישי, ז' בטבת, 17.12.26, בו כלל תושבי העיר יוזמנו לשמוע על נושא האסיפה ולהציע רעיונות - יפורסמו ברשתות החברתיות של העירייה. 
לשאלות נוספות או לבירור פרטים, ניתן להשאיר פרטים בטופס השאלון, או לכתוב לנו למייל: [email protected]
 
פרטים אישיים
מה המגדר שלך? (חובה) שדה חובה
מהו גילך? (חובה) שדה חובה
מהי רמת השכלתך? (חובה) שדה חובה
 
 
 
פרטים נוספים
היכן נולדת? (חובה) שדה חובה
מהו מצבך המשפחתי? (חובה) שדה חובה
מהו מצבך התעסוקתי? (חובה) שדה חובה
כמה זמן את/ה מתגורר/ת ברחובות? (חובה) שדה חובה
איך את/ה מגדיר/ה את עצמך? (חובה) שדה חובה
מה מידת מעורבותך בקהילה ברחובות? (חובה) שדה חובה
באיזו מידה חשוב לך לקחת חלק באסיפת האזרחים? (חובה) שדה חובה
 
 
להלן מועדי מפגשי האסיפה. ההשתתפות בכל המפגשים מהווה תנאי קריטי להצלחת התהליך.
אם אחד המועדים מעורר קושי או מגבלה, אנא ציינו זאת בהמשך הטופס, ונשתדל ככל האפשר למצוא מענה שיאפשר את השתתפותכם
 
מפגש 1
12.11
ב' כסלו
יום חמישי
מפגש 2
19.11
ט' כסלו
יום חמישי
מפגש 3
26.11
ט"ז כסלו
יום חמישי
מפגש פתוח, מפגש רשות
1.12
כ"א כסלו
יום שלישי
סיור, מפגש רשות
מפגש רשות, יתואם לאחד מימי חנוכה
מפגש 4
31.12
כ"א טבת
יום חמישי
מפגש 5
7.01
כ"ח טבת
יום חמישי
מפגש 6
28.01
כ' שבט
יום חמישי
מפגש 7
29.01
כ"א שבט
יום שישי
 
פרטי השתתפות
יש לסמן את האפשרות הנכונה עבורך: (חובה) שדה חובה
האם יש לך צורך בהנגשה בכדי להשתתף בדיוני האסיפה?
אני מאשר/ת קבלת עדכונים ומידע בנוגע לאסיפה (חובה) שדה חובה
אני מאשר/ת לצוות המארגן לצלם אותי במהלך מפגשי האסיפה ולפרסם תמונות שבהן אני מופיע/ה (חובה) שדה חובה
לסיום נשמח לדעת: כיצד שמעת על האסיפה וכיצד הגעת לקישור להרשמה? (חובה) שדה חובה