טופס בקשה לרישיון כריתה/רישיון העתקה לפי פקודת היערות

פרטי הפונה

פרטי הבקשה

הצהרת הפונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר ת.ז (חובה)

כתובת מגורים :

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון

דואר אלקטרוני (חובה)

השטח לגביו מוגשת בקשת הכריתה/העתקה

כתובת מלאה :

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

גוש (חובה)

חלקה (חובה)

מעמד מגיש הבקשה בשטח שבו מבוקשת כריתה/העתקה

בעלים - יש לצרף אישור בעלות (חובה)

חוכר - יש לצרף אישור חכירה (חובה)

בעל דירה בבית משותף - יש לצרף הסכמת כל הדיירים (חובה)

מחזיק בנכס/שוכר - אישור מבעל הנכס (חובה)

מיופה כוח - אישור מבעל הנכס (חובה)

האילן המוגן/העץ הבוגר שמבוקש לכרות/להעתיק : (חובה) שדה חובה

מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות
מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות
מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות
מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות
מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות
מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות
מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות
מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות
מין העץ	מספר יחידות	כריתה/העתקה	סיבה/הערות

הסיבה שבשלה מוגשת הבקשה להוצאת רישיון כריתה/רישיון העתקה: (חובה) סכנה בטיחותית אילנות חולים או מנוונים סכנה בריאותית לצורכי בנייה/פיתוח בשטח שעליו צומחים האילנות הכשרה חקלאית אחר, פרט :

מסמכים מצורפים :

שובר תשלום אגרה לפי מספר לכל בקשה

אישור בעלות/חכירה/שכירות לכל בקשה

אישור בעלי דירות בבית משותף והצהרה כי ההחלטה התקבלה באסיפה הכללית

תכנית בנין ערים מפורטת תקפה ומפת מדידה לבנייה או פיתוח

היתר בנייה ומפת מדידה של השטח לבנייה או פיתוח

אישורים רפואיים לגבי סכנה בריאותית

חוות דעת מהנדס/אגרונום/אדריכל נוף לפי הבקשה

סקר עצים לפי הבקשה

מסמך אחר, יש לפרט במסמך

המועד המבוקש לכריתה/העתקה :

מתאריך (חובה)

עד תאריך (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר ת.ז (חובה)

חתימת מבקש (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס בקשה לרישיון כריתה/רישיון העתקה לפי פקודת היערות - אגף גנים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה