1
פרטי התלמיד/ה וההורים
2
פרטי הבקשה וצירוף מסמכים
3
פרטי מגיש הבקשה
טופס בקשה להתאמות לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות
פרטי התלמיד/ה: 
 
פרטי ההורים: 
פרטי האב: 
פרטי האם:
כתובת:
 
--
טופס בקשה להתאמות לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות, התשע"ח-2018
 
אני מבקש הנגשה פרטנית עקב מוגבלות זמנית/קבועה בתחומים בנוגעים לתפקודו במוסד עבור: (חובה) שדה חובה
‎‎‎‎
אני מצרף בזאת מסמכים רפואיים ואחרים המעידים על אופי המוגבלות של מי שמתבקשת בשבילו ההנגשה, הנוגעים לתפקודו במוסד החינוך:
במקרה של מוגבלות בשמיעה, יש לצרף בדיקת שמיעה והמלצה של המרכז הטיפולי מחוזי לתלמידדים כבדי שמיעה וחרשים.
במקרה של מוגבלות בראיה, יש לצרף בדיקת ראיה והמלצה של מומחי תחום ראיה מהמתי"א המתמחה במחוז.
במקרה של לקויות למידה, יש לצרף אבחון פסיכו-דידקטי המעיד על לקות הלמידה וצרכי התלמיד.
במקרים של שאר המוגבלויות, יש לצרף אישור רפואי מפורט מרופא מומחה.
 
טופס בקשה להתאמות לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות, התשע"ח-2018
 
פרטי מגיש הבקשה:
 
Browser not supported