הצהרת בריאות

מתנדב/ת יקר/ה

במסגרת התנדבותך ותפקידך ביחידת החילוץ העירונית רחובות, הכולל פעילות בעצימות בינונית-גבוהה ,

הנך נדרש/ת למלא הצהרת בריאות שנתית,.

במידה וקיימת מגבלה רפואית הנך נדרש/ת לצרף אישור מרופא משפחה.

 

 
נא לסמן במקום הנכון:

האם הינך סובל/ת ממחלות לב ? (חובה) שדה חובה

 

האם הינך מתקשה בעליה של 2 קומות ברגל ? (חובה) שדה חובה

 

האם הינך סובל/ת או סבלת בעבר מאירועי עילפון ? (חובה) שדה חובה

 

האם עברת אירוע של איבוד הכרה בחמש שנים האחרונות ? (חובה) שדה חובה

 

האם אובחנת בעבר או מאובחן/ת כיום עם אפילפסיה ? (חובה) שדה חובה

 

האם אי פעם עברת אירוע מוחי (שבץ) ? (חובה) שדה חובה

 

האם עברת התקפים של ירידה חדה ברמת הסוכר בדם ? (חובה) שדה חובה

 

האם הינך סובל/ת ממחלות גרמיות ? (חובה) שדה חובה

 

האם הינך סובל/ת ממחלות ריאות ? (חובה) שדה חובה

 

האם הינך לוקח/ת תרופות באופן קבוע ? (חובה) שדה חובה

האם באיזו תדירות הינך עוסק בספורט ? 1 -(לא עוסק כלל) 5 -(פעיל בעצימות גבוהה) (חובה) שדה חובה

 

(חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה

Browser not supported