1
פרטי ממלא הטופס ובן/בת הזוג
2
פרטי האירוע

 

פרטי ממלא הטופס

 

 

 

אם אינך בעל/ת אזרחות ישראלית יש להזין מספר דרכון

 

 

יש בן/בת זוג המתגורר/ת בנכס (חובה) שדה חובה

מלבד ממלא הטופס ובן/בת הזוג

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

פרטי האירוע

היכן שהית בעת האירוע? (חובה) שדה חובה

להערכתך, איזה סוג פגיעה יש בביתך? (חובה) שדה חובה

 

האם פוניתם מהבית? (חובה) שדה חובה

האם קיימת מגבלה לך או במשפחתך? (חובה) שדה חובה

 

האם זקוק לתרופות מצילות חיים? (חובה) שדה חובה

יש בעלי חיים? (חובה) שדה חובה

האם אתה מוכר באגף לשירותים חברתיים (רווחה)? (חובה) שדה חובה

אני מאשר/ת להעביר את הפרטים למשרדי הממשלה ולעמותות רשומות כחוק (כמו ביטוח לאומי, משרד הבריאות וכו) (חובה) שדה חובה